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失血量的估計

發布于:2018-11-09

失血量的估計對進一步處理極為重要。一般每日出血量在5ml以上,大便色不變,但匿血試驗就可以為陽性,50~100ml以上出現黑糞。以嘔血、便血的數量作為估計失血量的資料,往往不太精確。因為嘔血與便血常分別混有胃內容與糞便,另一方面部分血液尚貯留在胃腸道內,仍未排出體外。因此可以根據血容量減少導致周圍循環的改變,作出判斷。

 

一、一般狀況

失血量少,在400ml以下,血容量輕度減少,可由組織液及脾貯血所補償,循環血量在1h內即得改善,故可無自覺癥狀。當出現頭暈、心慌、冷汗、乏力、口干等癥狀時,表示急性失血在400ml以上;如果有暈厥、四肢冰涼、尿少、煩躁不安時,表示出血量大,失血至少在1200ml以上;若出血仍然繼續,除暈厥外,尚有氣短、無尿,此時急性失血已達2000ml以上。

 

二、脈搏

脈搏的改變是失血程度的重要指標。急性消化道出血時血容量銳減、最初的機體代償功能是心率加快。小血管反射性痙攣,使肝、脾、皮膚血竇內的儲血進入循環,增加回心血量,調整體內有效循環量,以保證心、腎、腦等重要器官的供血。一旦由于失血量過大,機體代償功能不足以維持有效血容量時,就可能進入休克狀態。所以,當大量出血時,脈搏快而弱(或脈細弱),脈搏每分鐘增至100~120次以上,失血估計為800~1600ml;脈搏細微,甚至捫不清時,失血已達1600ml以上。 有些病人出血后,在平臥時脈搏、血壓都可接近正常,但讓病人坐或半臥位時,脈搏會馬上增快,出現頭暈、冷汗,表示失血量大。如果經改變體位無上述變化,測中心靜脈壓又正常,則可以排除有過大出血。

 

三、血壓

血壓的變化同脈搏一樣,是估計失血量的可靠指標。 當急性失血800ml以上時(占總血量的20%),收縮壓可正常或稍升高,脈壓縮小。盡管此時血壓尚正常,但已進入休克早期,應密切觀察血壓的動態改變。急性失血800~1600ml時(占總血量的20%~40%),收縮壓可降至9.33~10.67kPa(70~80mmHg),脈壓小。急性失血1600ml以上時(占總血量的40%),收縮壓可降至6.67~9.33kPa(50~70mmHg),更嚴重的出血,血壓可降至零。 有人主張用休克指數來估計失血量,休克指數=脈率/收縮壓*。正常值為0.58,表示血容量正常,指數=1,大約失血800~1200ml(占總血量20%~30%),指數>1,失血1200~2000ml(占總血量30%~50%)。 有時,一些有嚴重消化道出血的病人,胃腸道內的血液尚未排出體外,僅表現為休克,此時應注意排除心源性休克(急性心肌梗死)、感染性或過敏性休克,以及非消化道的內出血(宮外孕或主動脈瘤破裂)。若發現腸鳴音活躍,肛檢有血便,則提示為消化道出血。

 

四、血象

血紅蛋白測定、紅細胞計數、血細胞壓積可以幫助估計失血的程度。但在急性失血的初期,由于血濃縮及血液重新分布等代償機制,上述數值可以暫時無變化。一般需組織液滲入血管內補充血容量,即3~4h后才會出現血紅蛋白下降,平均在出血后32h,血紅蛋白可被稀釋到最大程度。如果病人出血前無貧血,血紅蛋白在短時間內下降至7g以下,表示出血量大,在1200ml以上。大出血后2~5h,白細胞計數可增高,但通常不超過15×109/L。然而在肝硬化、脾功能亢進時,白細胞計數可以不增加。

 

五、尿素氮

上消化道大出血后數小時,血尿素氮增高,1~2天達高峰,3~4天內降至正常。如再次出血,尿素氮可再次增高。尿素氮增高是由于大量血液進入小腸,含氮產物被吸收。而血容量減少導致腎血流量及腎小球濾過率下降,則不僅尿素氮增高,肌酐亦可同時增高。如果肌酐在133μmol/L(1.5mg%)以下,而尿素氮>14.28mmol/L(40mg%),則提示上消化道出血在1000ml以上。

 

肱骨骨折出血量約 100-800ml

 

橈尺骨骨折出血量約 50-400ml

 

股骨骨折出血量約 300-2000ml

 

脛腓骨骨折出血量約 100-1000ml

 

骨盆骨折出血量約 500-5000ml出血量的臨床估計方法:

 

1,休克指數=脈搏÷收縮壓(mmHg) 正常值為0.54,休克指數為1時失血量為循環血量的23%(**約1000ml),休克指數1.5時約為33%(**約1500ml),休克指數為2時約43%(**約2000ml)

2,來院時收縮壓小于80mmHg時,失血量大于1000ml

3,如用低分子右旋糖酐快速輸注而血壓不回升,提示失血量大于1500ml

4,頸外靜脈塌陷時,失血量1500ml以上

5,一側大腿非開放性骨折時,失血量達500-1000ml

6,典型骨盆骨折無尿路損傷時,失血量達1000-1500ml

7,脛骨骨折時,失血量500ml

8,上腕骨折時,失血量350ml

9,一條肋骨骨折時,失血量125ml

 
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